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今天我们来开启一个新的系列，我们来聊一个童话故事，“狼来了”。你可能会觉得好奇，这故事有什么好聊的？不是一个给小孩子听的故事吗？没错，狼来了是一个给小孩子听的故事，而为了避免你完全没有听过这个故事从而不知道我接下来所要说的东西，我给你简单的讲一遍这个故事。
在很久很久以前，有一个村庄，生活着一个牧羊的小孩。由于这个小孩感觉到无聊，就大喊“狼来了”。吓得全部村庄的人们一跳，然后为了保护这个小孩，也为了保护这些羊，就纷纷拿起武器冲过去，想要赶走狼，保护小孩和羊。结果，这是小孩无聊的把戏，看到村民们冲过来之后发现到没有狼，作弄了他们很好玩。然后呢，这个小孩玩多几次之后，村庄里的人就开始免疫了，认为小孩又是无聊作弄人。结果有一次狼真的来了，可是村民们也以为小孩的呼喊是作弄人而没有去援救，导致了全部羊被狼吃了。
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| 《狼来了》的故事 图片来源：https://kknews.cc/zh-my/baby/8pm3rxe.html |
故事讲到这里，希望你还有继续听下去哦。我知道这个故事很无聊，感觉上就是给小孩子听的一个故事。甚至这个故事里面的寓意你也应该很清楚，那就是不要撒谎，不然就会沦落到好像小孩那样的地步，没有人愿意帮助他的地步。不过呢，这个故事确实值得我们开启一个系列来慢慢解释，因为这个故事并没有表面你听到的那么简单。
在继续讲之前，我们先跳出来，看一个真实发生过的一场医疗事故。这场医疗事故发生在2013年，美国加利福尼亚州的加州大学旧金山分校医学中心（The
University of California, San Francisco Medical Center）。这个医学中心里有一个小男孩，为了照顾病患隐私，名字保密，误服了过量的抗生素，导致他四肢剧烈抽搐，昏迷休克，呼吸一度停止。不过万幸的是发现得早，所以被抢救回来了。后续如何因为病患隐私保密原则，所以我们这些外人就无从知晓了。
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| 加州大学旧金山分校医学中心，The University of California, San Francisco Medical Center 图片来源：By Hourann Bosci from Perth, Australia - The unfinished Cal Academy of Sciences, CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9423943 |
好，说回这场医疗事故，这个小男孩误服了过量抗生素。看着这样的事故解说，你会有什么感觉？会不会有一种淡淡的疑惑，什么是过量的抗生素呢？其实，这个小男孩只需要吃一颗的抗生素，结果开出来的量是38.5颗药，药剂超过了38.5倍之多。这感觉就是本来只需要吃一颗，可是结果就是吃下了整整一大碗的药。这事故发生的时候虽然很震惊，抢救的时候也很惊险，但是事后调查起来，只能用四个字形容，匪夷所思。
为什么会有这样的事故发生呢？是这所医院水准不够吗？不是，这所加州大学旧金山分校医学中心是美国排名前十的医学中心，可以称得上是美国乃至全世界的顶尖医院。那么，是医院不先进，没有使用机械化和电子化的帮助，从而导致了出错吗？也不是。身为顶尖医院，自然是一所站在科技前沿的医院，他们使用了最先进的医疗信息系统Epic，这个系统就是用来维护安全的。从药房里取药，到送去每一个病房的病人前，都会由这个Epic系统追踪，并且确保没有任何一颗药出现在错误的位置上。而医生只需要在系统中输入了所需要的药物名字，编号，剂量之后，就可以确定准确的药和准确的剂量出现在病人的面前。
那么分析到这里，是不是这个系统出错了，导致药物错配的情形出现呢？不是，这个系统没有出错。那么结论就来了，是医生输入的剂量输入错了。因为，这个剂量的输入有两种输入模式，一种是直接输入mg的剂量，也就是病人需要多少毫克的药。另外一种则是输入mg/kg，也就是根据病人体重每公斤需要多少毫克的药来计算总剂量。会有这样的两种输入模式是因为，有些药物的使用，是要考量到病人的体重的。使用mg/kg的输入单位，就可以省却医生和护士的转换麻烦，让系统自动计算。所以，问题就出在了这个医生输入剂量的时候，没有留意到是mg还是mg/kg。将本来应该开160mg也就是一片的药，输入成160mg/kg，并且根据病人的体重38.5公斤得出38.5片的药。
听到这里，你或许就会以为，这责任就要怪罪在这个输入错误的医生头上。但是平心而论，医生也是人，是人就会犯错。开发这个医疗系统的最主要目的不正是为了要将人为错误的影响降到最低吗？为什么系统没有针对这种情况发出警示呢？这调查并没有结束，但是我们的篇幅却结束了，所以明天再来和大家继续聊这个医疗事故的后续调查。
最后要问大家的问题就是，从你所知道的资讯中，你认为这个医疗事故的责任应该要怪罪在谁的头上呢？欢迎在下方的留言区留言，和我分享讨论吧。
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