2020年12月2日

每天都进步#337 狼来了(中)医疗事故的真正起因

 

大家好,欢迎收看每天都进步,这里是天地海课室,陪你每天进步1%

加州大学旧金山分校医学中心,The University of California, San Francisco Medical Center
图片来源:By Hourann Bosci from Perth, Australia - The unfinished Cal Academy of Sciences, CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9423943

昨天我们说到了一起医疗事故,在美国的加州大学旧金山分校医学中心(The University of California, San Francisco Medical Center)所发生的一起医疗事故。事情是这样的,一个小男孩因为误服了过量的抗生素,导致他休克昏迷,四肢抽搐,呼吸一度停止。还好发现得及时,最终这个小男孩是被抢救过来了。但是这一起罕见的医疗事故引起了院方的关注,认为必须要调查清楚整个事件的前因后果,以避免下次重犯。

调查的结果是,这个小男孩的主治医生犯下了一个错误。将病人的药剂量160mg输入成160mg/kg,医生没有注意到输入的单位被切换成了按照体重计算的剂量了。但是,这起医疗事故的调查到这里并没有结束,因为医生也是人,是人就会忙中出错。昨天我们说到,这所医院是全美国最先进的医院,所以他们安装了一套叫做Epic的电子系统,将全医院做到了电子化。由医生下单到药剂房取药到送入病房中全程自动完成,同时也设计出了合理的警示系统,随时发出警示提醒医院的人要注意可能出现的毛病。所以,按道理来讲,主治医生犯下了这个错误,会自然的让系统侦测到异常高剂量的药物使用,那么Epic系统有没有发出警报呢?答案是有。

异常高标准的药剂量警告发出去之后,提醒医生检查并且再次确认,结果医生却随手关掉了。那么你这时候可能就会怪罪说,最终责任人应该就是这个随手关掉警示的医生了。可是最后的调查却发现,这个系统的警示十分的灵敏,哪怕超标0.01毫克都会发出警报。而有些很低的超标是医学所需,也不会给病患造成任何的影响,所以医生通常会将这类警报视为假警报。而更有趣的是,这套Epic系统非常的灵敏,不止是剂量超标,连电池失效甚至是感应器松掉这些小事都会发出警报。事实上,在医疗事故发生的那一个月,警报发出的次数多达250万次以上。

我们昨天说的那则童话故事狼来了里面,故事中的小孩只是喊了两次假的狼来了,第三次就没有人理他了,更何况现在是250万次?虽然每一次的警报都是有少许的不完美,可是很多时候都是可以接受的情况,或者是不需要主治医生这个大忙人去处理的小事。因此,这种警报疲劳直接就导致了主治医生从心底默认为这又是一次没有临床意义的警报,从而彻底的忽视。

这就是现实版的狼来了,也是进化版的狼来了狼来了的故事根本不是要警告小孩不要撒谎,而是要正视警报频次的问题。究竟是真正的狼来了?还是只有好像狼要来了?

再举一个生活一些的例子来说吧,比如说火警警报器这个物件。这其实是一个很简单制作的机器,只需要一个感应烟雾和温度的感应器,再配上一个发出巨大噪音声响的喇叭,就可以了。甚至先进一点的,可以装上水龙头并且连接水源,在感应器感应到有火的时候就洒水来灭火。但是,假如这种火警警报器非常灵敏,对于些许的烟雾和温度都会侦测到,并且判断出火灾发生了。这样一来只要有人在这个灵敏的火警警报器下面抽烟,就会引起警报器发出警报,甚至有人煮个快熟面,这个厨房火焰所造成的温度上升也导致这个灵敏的火警警报器发出警报。那么这个警报器直接就会被判定为是坏了,是不好用的。因为他太容易发出警报了。假如这世界上只有这种火警警报器的话,相信你会做的事情就是忽略掉他所发出的警报,或者干脆一点直接关掉它了。所以,在这种情况之下,这个火警警报器的灵敏对你来说就是会造成你日后忽略他的元凶。

因此,回到我们的童话故事狼来了。接下来的故事是我自己编下去的,假如这个牧羊的小男孩因为第一次被村民忽视之后,就学乖了,不再撒谎了,反而很认真的牧羊。这种情况之下,会发生什么事呢?可能他看到了一点点的风吹草动,就怀疑狼来了,所以就大喊狼来了让村民们上来,因为如果真的看到狼来了才来发出警报就可能太迟了。结果,村民们赶过来之后发现到原来是虚惊一场。这时候小男孩并没有嘲笑或者是作弄村民的意思,而是坦言说出了自己的顾虑。村民们没有责怪小男孩,反而鼓励他说这是对的,要不然等到狼真的来了才来喊得话,他们真的会来不及赶过来。可是这么一来二去的,小男孩的认真并不会得到回报,因为他仍然还是发出了假警报,从而让村民们失去戒心。终于有一次,狼真的来了,小男孩也在早早就喊了,可是村民们却认定又是一次假警报,所以慢吞吞的走过去,结果去到的时候,就只能看到一地的鲜血而已。

最后要问大家的问题就是,你的生活中,有没有遇到过高频次的警报导致你忽略警报的状况发生呢?欢迎在下方的留言区留言,和我分享讨论吧。

今天就讲到这里,如果你喜欢这一集的内容,就请你按赞并且分享给你的朋友。如果你认为我所制作的内容对你有所帮助的话,就请你不要吝啬于订阅我的频道,同时别忘了开启小铃铛,那么你就不会错过接下来的资讯了。天地海课室,陪你每天进步1%。我们明天见。

天地海  著   

没有评论:

发表评论